test form 1

Nombre*
Apellido*
Compañía*
Puesto
Tipo de Negocio
Email*
Teléfono*
Fax
Dirección*
Dirección Dirección 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal País
Favor indicar si necesita equipo de traducción simultánea Inglés-Español / Español- Inglés*
- Si
- No
Comentarios
Inscripción Nacionales
Inscripción Extranjeros
Número de depósito*
Fecha del Pago*
Adjuntar comprobante de depósito o transferencia
En caso de depósito bancario o transferencia, adjunte el comprobante correspondiente.
Tipos de archivos aceptados: jpg, gif, png, pdf.
Registro y pago antes del 30 de junio del 2018
- Asociados AZOFRAS $200.00
- No Asociados $250.00
Registro y pago después del 01 de julio del 2018
- Asociados AZOFRAS $250.00
- No Asociados $300.00
Registro y pago antes del 30 de junio del 2018
- Extranjeros $250.00
Registro y pago después del 01 de julio del 2018
- Extranjeros $300.00
Factura
AZOFRAS emitirá facturas digitales para todas las inscripciones que se realicen al congreso
Facturar a nombre de
Dirección Física: Provincia- Cantón-Distrito
Email
Cedula Jurídica o Número Cédula
Teléfono